Первым этапом психокоррекционной работы является этап индивидуальных занятий, хотя, для ребенка, посещающего детские учреждения или легко переносящих отрыв от матери возможно и включение в небольшую группу. На первых двух занятиях никаких целей, кроме приучения ребенка к новому месту и незнакомому ему прежде взрослому, можно не ставить. Если первый контакт состоялся, на последующих занятиях можно начинать внедряться в личное поле ребенка с целью внесения изменений в поведение. Как правило, давление психолога вызывает аффективную реакцию у аутичного ребенка, важно, чтобы она была не слишком сильной, так как негативные впечатления от занятия могут вызвать отказ продолжать взаимодействие. Кроме того, лучше, чтобы действия психолога, направленные на изменения приходились на первую часть занятия, а во второй половине можно заняться деятельностью, которую предпочитает ребенок, так как очень важно и для ребенка, и для его матери то, в каком настроении и состоянии он выходит после занятий. И то, и другое должно быть положительно окрашено. Недопустимо отдавать матери ребенка в состоянии аффекта, лучше ненамного увеличить длительность занятия.

Начинать следует с того, чтобы ребенок научился видеть человека вообще, получить положительный опыт контакта. На начальной фазе развития (до двух лет) не было приобретено базовое доверие к миру, что явилось одним из пусковых механизмов для развития аутичных тенденций. Наиважнейшая задача в терапии - вернуть утраченное доверие или вновь создать его. Чтобы на какой-то момент пропало отчуждение и возникло состояние совместного существования, которое совсем не обязательно озвучено ребенком, но проявляется в невербальном поведении. Необходимо установление партнерских отношений с ребенком, обращение к его личности с тем, чтобы он мог осознать свои трудности. Чувство привязанности, симпатии, расположения к человеку создает ребенку другой положительный эмоциональный опыт, является дальнейшей основой для межличностных связей. Партнерские отношения возможны при любом уровне развития ребенка, если при этом терапевт не преследует свои цели, свои ожидания. Партнерские отношения — это двухсторонние отношения, поэтому аутичный ребенок способен воспроизводить партнерство в той степени, в которой терапевт может ему это партнерство предложить. Подавляющее большинство детей-аутистов (включая 1-ую группу) в состоянии увидеть терапевта уже при первом контакте. На осознание действительно требуется время. При первичном контакте необходимо создание поля «мы».

Мне кажется необходимым владение первичным, доступным аутичному ребенку языком, как родителями, так и специалистами, работающими с ребенком. При этом возможности обычных людей в общении на первичном языке сильно ограничены, так как вся система образования и воспитания строится на языке вторичном, который постепенно с возрастом замещает собой первичный практически полностью. Пробудить же мотивацию к общению у аутичного ребенка, особенно мутичного, можно, как мне кажется, только давая ему возможность хотя бы иногда, строить общение на доступном ему языке. Тогда он видит, что и взрослый готов идти на какое-то встречное взаимодействие.

Для постоянного развития психологу необходима личностная вовлеченность. В работе с аутичными детьми, в силу их особенностей, очень трудно использовать общепринятые психотерапевтические техники. Многое зависит от того, насколько гармонично развитой личностью является сам психолог, от того, не решает ли он свои проблемы посредством психотерапевтической практики. Можно не использовать в работе никаких техник, и быть эффективным, и наоборот, знать и применять на практике новейшие достижения психотерапии, и не добиться успеха. Психолог должен уметь фиксировать и понимать 'говорящий' взгляд ребенка. В нем могут быть выражены разные чувства: агрессия, просьба поддержки, благодарность, удивление, понимание. При достаточной степени подготовки, общение с аутичными детьми возможно и без вербального контакта. Для того, чтобы быть успешным, психолог должен уметь воспринимать тонкие качественные различия в поведении и состоянии ребенка. Из поля его внимания не должны выпадать интонации, жесты, позы, модели поведения (как аутичного ребенка, так и его родителей).

Общеизвестно, что 60-70% информации, получаемой при общении, является невербальной, несмотря на кажущееся вербальное наполнение. Доля эта у аутичных детей в большинству случаев неизмеримо больше. То, что первичным для терапии аутичного ребенка является установление атмосферы доверия и безопасности, в настоящее время не вызывает ни у кого сомнений. При этом создание этой атмосферы ускоряется в несколько раз, если использовать первичный язык. Установление контакта возможно практически с первого занятия. Согласитесь что для ребенка, и так, в силу особенностей своего развития, живущего в хаотичном пугающем мире, очень важно общение с людьми на понятном для него языке, пусть и не общепринятом. Главное, что это прямой язык без оценивания, вне социально-нормативной окраски. В этом проявляется уважение к ребенку как к личности, пусть и несколько иначе организованной, способствует осознанию себя. Осознание себя ребенком как субъекта действующего и чувствующего возможно и у детей ниже 3-ей группы. Как именно он это для себя формулирует и формулирует ли вербально вообще, сказать трудно. Это снимает многое вторичные проблемы, возникающие в процессе развития.

Терапия открывает возможность для изменений. Мотивация может принимать разные формы, она может идти через развитие стереотипов (желание действовать в определенном месте определенным образом). В этом нет ничего криминального. Важно, чтобы развитие поведенческих стереотипов шло по пути усложнения. Развитие вообще имеет своей предпосылкой мотивацию. В терапии создается напряжение, связанное с тем, что привычные защиты становятся в новой ситуации неэффективны.

Аутичный ребенок, которому в силу особенностей своего развития не хватает базового доверия к окружающему, слишком часто имеет отрицательно эмоционально окрашенный личный опыт, что еще больше подрывает его возможности и веру в себя. Поэтому одной из главных задач терапии и является формирование личного положительного опыта общения. На первых этапах доступнее общение с аутичным партнером при руководстве психолога. Аутичный партнер менее критичен, чем здоровый ребенок и информирует об этом невербально и однозначно (недвусмысленно). Адекватные формы поведения лучше формируются на индивидуальных занятиях и на занятиях в паре. При занятиях групповой игровой психотерапией в первую очередь речь идет о повышении уровня переносимости ребенком ситуации включенного общения, ситуации группового напряжения, конфликтов, неизбежно возникающих между потребностями аутичного ребенка и возможностью их немедленного удовлетворения. Очень ценным является для аутичного ребенка опыт пребывания в здоровой группе, наблюдение за обычными детьми при поддерживающем и объясняющем партнере (это может быть родитель, психолог, социальный работник). Кроме того, группа призвана ликвидировать дефицит общения. Именно здесь ребенок в безопасных условиях получает опыт познания другого, имеет максимальную возможность получения позитивного опыта общения, в то время, как в открытой среде даже успешно интегрированный в нее ребенок слишком часто получает негативный опыт, который не способствует повышению уверенности в себе и препятствует возникновению потребности в общении, скорее отвращает от него.

Групповые занятия с аутичными детьми могут проводится с группами, сформированными по нескольким разным принципам: пола, возраста, уровня развития, количества и качества аутичных проявлений. Хорошей моделью является группа, состоящая из двух подгрупп детей одного возраста, но разного уровня развития. Первыми приходят дети, у которых аутичное состояние более выражено, затем, через полчаса — их ровесники, аутичные проявления которых не настолько ярки. В течение получаса дети обеих подгрупп находятся в игровом зале вместе, затем более тяжелые дети уходят, и занятие продолжается в течение получаса для легкой подгруппы. В чем преимущества такого подхода? Для группы более аутичных детей — это возможность предварительной адаптации в более комфортных условиях и при большем персональном внимании к каждому из них психологов-психотерапевтов и их помощников, а также более полное включение в атмосферу занятий. Далее, когда появляются их более развитые (или менее аутичные?) сверстники, они уже готовы к восприятию, пусть и частичному, которой уже владеют дети второй подгруппы. Для детей второй подгруппы — это возможность после несколько хаотичной и деструктивной обстановки, которую создают тяжело аутичные дети, полчаса провести в более комфортной атмосфере структурированной деятельности, гораздо менее аффективно окрашенной. При этом первые полчаса занятий важны для увеличения уровня переносимости дискомфорта (шума, агрессии и так далее). Для детей первой подгруппы встреча в игровом зале с более адаптированными аутичными сверстниками зачастую единственная возможность контакта с детьми, чей уровень развития значительно превышает их собственный. Такое же пересечение возможно и между группами с одним уровнем адаптации, но различными по возрасту, тогда первыми приходят более младшие дети.

Каждый ребенок в рамках игровой деятельности решает свою собственную задачу. Для одного достижением является возможность сосредоточенно наблюдать за чужой игрой при параллельном объяснении психологом происходящего. Для другого — это возможность спокойно играть и комфортно чувствовать себя несмотря на пугающую обстановку, шум и отсутствие матери. Для третьего — возможность пусть точечных, но контактов с другими детьми под руководством психолога. Начиная с определенного этапа — это и возможность совместных ролевых игр и игр по правилам, а так же участие в группах, созданных для взаимодействия в других видах деятельности (обучение, рисование, музыка, кукольный театр).

Совместное рисование всех членов группы на большом листе бумаги способствует развитию взаимодействия между детьми, установлению более тесных эмоциональных связей. Особенно полезно это для детей, испытывающих трудности в вербализации. На листе бумаги им гораздо легче выразить свои чувства. Любой опыт совместной деятельности бесценен для аутичного ребенка, для него это возможность быть вместе, несмотря на большое количество трудностей, испытываемых им при взаимодействии с окружающими. При умелом руководстве психолога или арттерапевта аутичные дети способны создавать совместные композиции, отрабатывая в невербальной форме навыки построения отношений.

Основная задача психолога в группе — не допускать возникновения и развития ситуаций, которые могут повлечь ущерб для здоровья ребенка. Он должен уметь вовремя распознавать и блокировать агрессивные и аффективные состояния у детей, а также использовать возникающее в процессе терапии групповое напряжение для конструктивных изменений в поведении детей, в восприятии ими себя и другого.

Уровень профессиональной готовности психолога определяет его мотивация. Мотивы очень сильно меняются в процессе терапии, они должны осознаваться. При достаточном осознании и опыте работы можно говорить о создании такого терапевтического альянса, когда появляется бытие с клиентом. Состояние бытия связано с созданием кажущейся неактивности. Если психолог активен, то он ведет ребенка за собой, не давая ему свободы, но это должно, как минимум, совпадать с его готовностью следовать.

Независимо от того, с какими пациентами работает психолог, он должен обладать качествами, необходимыми для успешности терапевтического процесса.

• Психолог конгруэнтен в отношениях с пациентом, остается самим собой, со всеми присущими ему переживаниями.
• Переживает безусловно положительную оценку по отношению к пациенту. Безусловно положительно оценивать другого — значит оценивать его позитивно, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки.
• Психолог эмпатически воспринимает пациента. Знание субъективного мира пациента, полученные эмпатически, приводят к пониманию основы его поведения и процесса изменения личности. Целесообразно на занятиях использовать методы и приемы нейропсихологии.

Самое главное в работе психолога на первых этапах улучшить качество жизни ребенка и его семьи в целом устранить, по возможности уменьшить такие проявления как, агрессия, проблемы с питанием, навыки опрятности.

Агрессия

Развитие целенаправленного поведения Необходимо, во-первых, подобрать для ребенка занятия, не требующие больших усилий, точных движений, речевого взаимодействия и в то же время быстро дающие эмоционально яркий эффект; во-вторых, нужно незаметно для ребенка облегчить осуществление даже этих простых заданий. Далее, опираясь на удовольствие, которое ребенок получает от результата своей работы, взрослый ставит его перед необходимостью совершать все новые необходимые для достижения результата подготовительные действия. Усвоение ребенком в ходе совместной игры новых навыков предметного действия позволяет взрослому все более усложнять взаимодействие.

Работа по развитию речи Речевые расстройства, будучи в значительной мере следствием нарушений общения, в свою очередь еще более усугубляют затруднения в контакте с окружающим. Поэтому работа по развитию речи должна начинаться как можно в более раннем возрасте и проводиться с учетом варианта речевого развития детей с РАС. Независимо от вариантов речевых расстройств необходимо выполнять следующие условия: 1) много разговаривать с ребенком, объяснять происходящее вокруг, говорить новые слова, не требуя немедленного их повторения; 2) постоянно вовлекать ребенка в обсуждение планов на предстоящий день, обговаривать их в процессе исполнения, затем оценивать прошедший день; 3) постепенно переходить к составлению планов на более длительные сроки; 4) давать возможность детям регулировать свои действия с помощью речевого планирования.

Обучение бытовым навыкам

Эмоциональное освоение происходящего вокруг, формирование активного отношения, заинтересованности в окружающем необходимы для адекватного приспособления аутичного ребенка к жизни семьи, преодоления его негативизма, капризов, обучения самым простым навыкам бытового поведения, самообслуживания, следования распорядку дня. Освоение таким ребенком необходимых бытовых навыков происходит в длительном взаимодействии с близкими и требует от них большого терпения.
Обретение окружающего мира Смягчение тревоги, страхов аутичных детей, формирование эмоционально положительного отношения к окружающему, возможности взаимодействия со взрослыми позволяют обогатить знания ребенка об окружающем мире, умение активно ориентироваться в нем. Необходимо организовать совместное активное обследование привычных предметов обихода, любимых игрушек. При этом задачей является не столько обогащение сенсорного опыта, сколько соединение внутренних впечатлений с функциями реального предмета исследования, его значением в жизни ребенка, закрепление этих связей в речи. Необходима постоянная работа, обеспечивающая развитие у ребенка навыка ориентировки в окружающем. Игры, занятия с ребенком должны отражать смену природных условий. Наблюдая за жизнью птиц, животных, растений, ухаживая за ними, ребенок подходит к осознанию и выделению "живого", сопереживанию живому, ответственности за него. Необходимо, хотя это, вероятно, труднее всего, знакомить аутичного ребенка с жизнью других детей. Для того чтобы обогатить эмоциональный опыт аутичного ребенка, целесообразно приобщение его к детским праздникам, походам в зоопарк, цирк, на просмотр мультфильма. Все эти мероприятия, помогают аутичному ребенку лучше ориентироваться в окружающем мире, эмоционально тонизируют его, формируют разнообразные связи, социальные интересы, помогают постепенно преодолевать его аутистическую изоляцию, позволяют включить его в процесс дальнейшего школьного обучения.

Устранение проблем с приемом пищи.

Речь не идет о том, что ребенка нужно крепко держать всей семьей, и насильно разжав челюсти, запихивать ему в рот ложку с кашей. Речь идет о процессе, в котором требуется терпение и настойчивость, но не применение физической силы.

Одна из самых распространенных техник — это «не убирание ложки»

Прежде чем начать данную процедуру, проводится тестирование мотивационных стимулов, и определяются наиболее мотивационные поощрения, которые любит ребенок. Это могут быть как игрушки, так и съедобные поощрения. Эти поощрения должны постоянно находиться под контролем взрослого, чтобы ребенок не смог получить к ним доступ.

Во-вторых, подготавливается продукт, который ребенок должен научиться есть. Данный продукт можно использовать в размельченном виде (например, яблочное пюре), или в обычном виде — но небольшое количество (яблоко, порезанное на маленькие кусочки — размер 1Х1 см.)

После этого, ребенок садится напротив взрослого таким образом, чтобы у него не было много возможностей убежать - например, не садить посередине комнаты, а возле стола или возле стены.

Взрослый показывает ребенку то, что он должен съесть, те поощрения, которые он получит, и просит ребенка сесть спокойно. После этого, взрослый берет чайную ложку, берет ей небольшое количество продукта - на кончике ложки, и придвигает ложку ко рту ребенка, держа ложку посередине нижней губы ребенка (но не пытаясь просунуть ложку в рот).

• Ложка остается в этой позиции, пока ребенок не откроет рот самостоятельно, и не позволит ложке вместе с ее содержимым попасть в рот.
• Если ребенок отворачивает голову — ложка движется за ним.
• Если ребенок открыл рот, и пища попала ему в рот, но он ее сразу выплевывает — взрослый может подхватить эту порцию обратно в ложку, и держать ложку опять. Если подхватить не получилось — взрослый берет новую порцию и опять держит ложку, пока ребенок не откроет рот и не съест.
• Если ребенок съедает ту пищу, которая на ложке — то получает поощрение. И процедура повторяется, пока не закончится вся порция.

Держание ложки возле рта ребенка может продолжаться от 5-ти секунд до 20-30 минут (и более). Обычно «первый шаг — он самый трудный». То есть, количество времени, которое пройдет до того, как ребенок примет первую ложку намного больше, чем для всех последующих.

Поэтому, важно помнить, что не следует форсировать события и заставлять ребенка открыть рот или убеждать его, что если он откроет рот, то получит много чего интересного и вкусного. Здесь, открывание рта — это выбор и свобода действия самого ребенка. Он должен принять это решение самостоятельно и без нажима. Поэтому, взрослый, который выполняет данную процедуру, должен вести себя спокойно, и не теряя самообладания держать эту ложку, что бы ни случилось.

Кроме этого, следует помнить, что, как и любой процесс обучения — этот процесс должен быть творческим и эффективным, и если данная процедура не работает или не подходит — существуют дополнительные методы, которые можно применять.

Дополнительная процедура, которую можно использовать, для того, чтобы научить ребенка пробовать новые продукты.

Первый этап в данной процедуре — это выбор мотивационного поощрения, которое ребенок будет получать, если выполнить желаемую реакцию.

Это может быть какая-то сладость, либо любимая игрушка, либо любимое действие (например, игра в компьютер).

Второй этап в данной процедуре — это выбор критериев для реакций.

Например:

• Дотронуться до кусочка еды пальцем.
• Поднять кусочек еды.
• Поднять кусочек еды и понюхать.
• Дотронуться до кусочка еды, и облизать палец.
• Поднять кусочек еды, донести до рта, и дотронуться кончиком языка.
• Поднять кусочек еды и положить в рот.
• Поднять кусочек еды, положить в рот, прожевать и проглотить.

Например, мы обучаем ребенка пробовать грушу.

• Мы кладем маленький кусочек груши на тарелку, и рядом держим готовое поощрение.
• Мы демонстрируем ребенку, что нужно делать (дотрагиваемся до груши), и помогаем ему сделать тоже.
• Как только ребенок дотронулся до груши — он сразу получает поощрение (например, кубик шоколада).
• Мы повторяем это действие, пока ребенок не сможет самостоятельно (без физической подсказки и уговоров) дотронуться до груши.
• На следующий день мы начинаем с того, что ребенок дотрагивается до груши, но как только он дотронулся — он получает словесное поощрение, но не шоколад.
• Только после того, как ребенок поднимет кусочек груши — только тогда он получит шоколад.

И так далее, постепенно продвигаемся каждый день, пока не придем к конечной цели — ребенок съест кусочек груши. После того, как мы достигли этой цели, можно будет начать работать над постепенным увеличением количества еды, и введением нового продукта.

Данную процедуру можно выполнять как отдельное упражнение, во время занятий и выполнения заданий другого вида — речевых, игровых и академических. Иногда выполнение данной процедуры как упражнения, помогает ребенку лучше сосредоточиться и быстрее выполнить желаемое действие, в отличие от выполнения данной процедуры во время трапезы. Ситуация трапезы уже давно воспринимается ребенком, как ситуация, во время которой он сопротивляется, отказывается от еды, и, в конце концов, получает то, что хочет. Ситуация обучения, воспринимается ребенком, как ситуация, в которой он должен выполнить задание, и за выполнение задания он получает поощрение, поэтому и работа над пробой новых продуктов во время выполнения заданий продвигается быстрее.

Навыки опрятности

С чего начать?

Установите цель 6-кратного посещения туалета в день. Первые походы в туалет могут быть короткими (ребенок должен оставаться в положении сидя примерно 5 секунд), с ежедневным удлинением времени одного из шести походов для выработки навыка дефекации. Со временем, время сидения на унитазе можно продлить вплоть до 10 минут. Установка таймера может быть хорошей идеей, таким образом, ребенок будет знать, когда сидение на унитазе закончится. Позволяйте ребенку вставать немедленно, если он помочился или испражнился в унитаз.

Не ждите, что ребенок сообщит вам о том, что ему нужно сходить в туалет, или что будет ждать вашего вопроса о том, хочет ли он в туалет, чтобы ответить «да». Просто говорите, что наступило время сходить в туалет.

Сделайте походы в туалет частью вашей повседневной жизни. Запланируйте их в вашем ежедневном рутинном графике. Свяжите их с определенным временем дня или с определенными занятиями вашего ребенка в течение дня.

Используйте одни и те же простые слова, знаки или картинки в течение каждого из походов в туалет. Это поможет ребенку скорее изучить словарный запас, связанный с процедурой использования туалета.

Продолжайте попытки. Говорят, что человеку необходимо 3 недели, чтобы выработать привычку. Как только вы определите процедуру и методы, идите к той же цели — трехнедельному сроку.

Картинки могут помочь вашему ребенку понять, чего можно ожидать от походов в туалет. Сфотографируйте предметы в вашей ванной комнате (например, туалет, туалетную бумагу). Расположите эти фотографии в нужном порядке на листке бумаги, чтобы продемонстрировать ребенку каждый шаг в процедуре похода в туалет. Также можно найти готовые картинки в интернете, которые вы потом распечатаете. Если ребенок не понимает информацию на этих картинках, тогда можете показать ему реальные предметы гигиены (например, рулон туалетной бумаги) для каждого из шагов процедуры.

Составьте список любимых вещей вашего ребенка, таких как игрушки, еда или видео. Подумайте, которые из них будет легко дать ребенку сразу же после того, как он помочился или испражнился в унитаз. Небольшое пищевое поощрение часто срабатывает хорошо (фрукты, крекер, кусочек шоколада). В дополнение к поощрению, которое вы даете ребенку за поход в туалет, вы также можете предоставить ему дополнительное время для занятия его любимой деятельностью (просмотр видео, игра с игрушкой) после завершения похода в туалет.

Понаблюдайте в течение 3-ех дней за тем, как ребенок справляет свою нужду. Чтобы правильно внести походы в туалет в распорядок дня, отследите, как много времени проходит с того момента, как ребенок пьет или ест, до того момента, когда он мочится.
Чаще проверяйте его подгузники (например, каждые 15 минут), это поможет вам запланировать, в какое время лучше водить его в туалет.

Примите во внимание режим питания ребенка. Изменения в рационе питания, например, большее употребление клетчатки или жидкости, может помочь ему почувствовать желание сходить в туалет.

Внесите небольшие изменения в повседневную жизнь. Оденьте на ребенка такую одежду, которая очень легко снимается. Переодевайте ребенка каждый раз, когда его подгузники намокают. Меняйте подгузники в ванной комнате или в непосредственной близости от нее.

Вовлеките ребенка в процесс гигиены, например, попросите его выбросить содержимое подгузника в туалет, если это возможно. Это может помочь ему понять, что содержимое подгузника должно отправляться в унитаз. Затем попросите смыть бочок и помыть руки после каждой смены подгузника.

Убедитесь в том, что походы в туалет не причиняют ребенку дискомфорта. Он должен чувствовать себя комфортно, сидя на унитазе. Используйте детское сидение или табуретку для ног. Если вы знаете, что ваш ребенок не станет сидеть на унитазе, поработайте над этим навыком прежде, чем начинать программу приучения к туалету.
Подумайте о сенсорных потребностях вашего ребенка. Если он не любят определенные запахи, звуки или предметы, к которым он прикасается, находясь в туалете, максимально постарайтесь их изменить.

Подготовьте побольше нижнего белья для смены. На время приучения детей к использованию туалета очень важно, чтобы они носили обычное нижнее белье в течение дня, так как им необходимо чувствовать, когда оно намокает. Подгузники можно использовать только когда ваш ребенок спит или находится вне дома.

Используйте наглядное визуальное расписание. Картинки, демонстрирующие каждый из шагов процедуры похода в туалет, могут помочь вашему ребенку изучить данную процедуру и знать, что произойдет дальше. Во время походов в туалет показывайте ему это визуальное расписание по мере прохождения этой процедуры.

Используйте поощрения. Поощряйте ребенка немедленно после того, как он помочился или испражнился в унитаз. Чем быстрее вы поощряете поведение, тем больше вероятность того, что это поведение в будущем усилится. Поощрения за хождение в туалет должны быть особенными и использоваться только для подкрепления этого поведения.

Практикуйте этот навык в разных туалетах. Это даст ребенку понять, что он может использовать различные туалеты и ванные комнаты и в других. местах.

Модифицированный Скрининговый Тест на Аутизм для Детей (пересмотренный, с дополнительным пошаговым интервью) (PDF 480 Kb)